[서식1]

신 청 서

접수번호	미기입	접수일자	2022년 월 일
포상종류	□ 개인

성 명	(한글)	연 락 처	010-0000-0000
	(영문)	E-Mail
주민번호	XXXXXX-XXXXXXX	나 이	만 00세
집 주 소	(우편번호)
직장주소	(우편번호)
소 속		직 위
근무기간	20XX년 00월 ~ 20XX년 00월 (총 00년 00개월) * 포상관련 수공기간만 기재

학력사항	수학기간	학 교 명	전 공	학 위

경력사항	근무기간	소 속	직 무	직 급

과 거 포상기록 (훈장/포장/표창 등)	20XX년 00월 00일	종류(내용)

상기 내용으로 임베디드소프트웨어 산업 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 :  1. 추천서, 2. 공적조서, 3. 공적요약서, 4. 평가용 공적요약서,

5. 경력(재직)증명서, 6. 포상에 대한 동의서, 7. 공적 증빙자료(필요시)

2022년     월     일

신청인                 (인)

임베디드SW□System산업협회장 귀하

[서식2]

추 천 서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	추천훈격*		전화*	(자 택) (사 무 실) (휴대전화)
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임(단, 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)

<유의사항>

1. 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택, 사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

2. 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소, 연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

3. 피추천인의 성명, 경력 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

4. 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천시 반드시 제출

5. 필수 기재사항(*표시)

* 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 전화 또는 휴대전화

* 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

[서식3]

공  적  조  서

(앞 쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적

주소

직업

소속

직위

직급ㆍ계급

근무기간

0000년 00월 ~ 0000년 00월

공 적 요 지

공적 요지(50자 이내)

추천훈격

추천순위

조 사 자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름 없음을 확인합니다.

년      월      일

추천관                   직위                        성명

	관인

(뒤 쪽)
국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)		제재종료일 (제제예정일 포함)		제재사유
주요학력 및 경력
년 월 일	내 용		년 월 일		내 용
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
년 월 일	이 력		년월일		이 력
공 적 사 항

[서식4]

경 력 (재 직) 증 명 서

주 소		(전화번호 : )
성 명				주민등록번호
증명사항	일반경력	재 직 기 간		소속 및 직위	담 당 업 무
		～	년월
		～	년월
		～	년월

※ 최초 입사 연월일을 포함하고, 연도별로 연결 작성

(실제 수공기간 확인이 가능토록 작성하고 입증자료 첨부 요망)

이 증명은 포상후보자 제출용 이오니 위의 경력을 증명하여 주시기 바랍니다.

년   월   일

위원인          (서명)

위 기재사항이 사실과 다름 없음을 증명합니다.

년   월   일

	인사부서 작성자
소속단체(업체)명	직 위 :
	성 명 : (서명)

대    표    자                  (직인)

[서식5]

장관표창에 대한 동의서

(임베디드소프트웨어산업 유공자포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 임베디드소프트웨어산업 유공자포상 후보자로 추천되는 것에 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침 및 각 기관 표창의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격 등이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.    .

성명             (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 임베디드소프트웨어산업 유공자포상 후보자에 대한 추천제한 사유 해당여부 확인, 장관상장 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 수상내용, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 상장기록부는 영구, 상장추천서 및 상훈 민원 신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[서식6]

신 청 서

접수번호	미기입	접수일자	2022년 월 일
포상종류	□ 단체

기관명	(한글)	대표자 성명	010-0000-0000
	(영문)	전화번호
사업자등록번호	XXXXXX-XXXXXXX	법인등록번호	만 00세
설립운영기간	XXXX년 00월 ~ XXXX년 00월 (총 00년 00개월)
주력업종 (생산제품)
산재보험 관리번호
매출 (‘21년, Ⓑ) (증빙첨부)	백만원	수출 (‘21년, Ⓓ) (증빙첨부)	천$(US)
매출 (‘20년, Ⓐ) (증빙첨부)	백만원	수출 (‘20년, Ⓒ) (증빙첨부)	천$(US)
매출신장율 (Ⓑ-Ⓐ)/Ⓐ	%	수출신장율 (Ⓓ-Ⓒ)/Ⓒ	%
종업원수 (증빙첨부)	‘21년 : (명) ‘20년 : (명)	영업이익 (‘20년)
주소(본사)

회사 담당자	성 명	직 위	전 화	팩 스	휴대전화	e-Mail

추천단체 또는 추천자명	성 명	직 위	전 화	팩 스	휴대전화	e-Mail

상기 내용으로 임베디드소프트웨어산업 유공자 포상을 신청합니다.

* 붙임 :  1. 추천서, 2. 공적조서, 3. 공적요약서, 포상에 대한 동의서, 4. 법인 업체 현황
5. 사업자등록증, 6. 2021년도 대차대조표 및 손익계산서, 7. 공적증빙자료(필요시)

2022년     월     일

신청인                 (인)

임베디드SW□System산업협회장 귀하

[서식7]

추 천 서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		근무처 (직업)
	추천훈격*		전화*	(자 택) (사 무 실) (휴대전화)
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*

* 표시한 사항은 필수 기재사항임(단, 전화와 휴대전화는 선택적으로 1개만 기재 가능)

<유의사항>

1. 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택, 사무실) 등 인적사항과, 주요경력, 공적내용을 최대한 자세히 기록

2. 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소, 연락처 등이 부정확하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

3. 피추천인의 성명, 경력 및 훈격 등은 해당자가 포상 대상자로 선정될 경우 일반인에 공개됨

4. 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천시 반드시 제출

5. 필수 기재사항(*표시)

ㅇ 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 전화 또는 휴대전화

ㅇ 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

[서식8]

공  적  조  서

(앞 쪽)

성명

(한자)

주민등록번호

군번(군인인 경우)

국적

주소

직업

소속

직위

직급ㆍ계급

근무기간

0000년 00월 ~ 0000년 00월

공 적 요 지

공적 요지(50자 이내)

추천훈격

추천순위

조 사 자

소속

직위(직급ㆍ계급)

성명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름 없음을 확인합니다.

년      월      일

추천관                   직위                        성명

	관인

(뒤 쪽)
국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)		제재종료일 (제제예정일 포함)		제재사유
주요학력 및 경력
년 월 일	내 용		년 월 일		내 용
과거 포상기록(훈장ㆍ포장ㆍ표창별로 기록)
년 월 일	이 력		년월일		이 력
공 적 사 항

평 가 용 공 적 요 약 서
추천훈격
기 관 명
대표자명
포상실적
수공기간
공 적 요 약 (100자 내외)
수공기간		YY년 MM월 DD일 ( . . .～ 20XX. XX. XX.)
1. 설립운영기간
2. 대상부문 실적 - 임베디드SW산업발전에 기여한 실적정도 및 업적수준
3. 산업 기여도 - 임베디드SW산업의 규모 확대에 기여
4. 국가발전 기여도 - 좋은 일자리 창출 - 공정경제(대중소 협력 등) - 국가 전반의 경쟁력을 제고하는데 도움이 된 정도
5. 국민생활 향상도 - 국민행복, 국민안전 - 국민생활(삶의 질) 향상에 미친 긍정적 영향의 정도
6. 고객만족도 - 사회공헌(사회환원) 실적 - 외부고객의 만족도를 높이는데 기여한 정도 - 사회적 책임, 봉사 및 협력 활동
7. 창조적 기여도 - 혁신성장(신제품 개발, 신시장 개척 등) - 타산업과의 융복합 - 국가제도, 사회관행, 행정관례 - 기업운영 관행 등을 변화시키는데 기여한 정도

[서식9]

[서식10]

법인 업체 현황

법 인 명
사업자등록번호			법인등록번호
산재보험관리번호
대 표 자			자 본 금
수상 및 인증실적
주 소
설립년도
종업원 수
매출액 (억원)	2020
	2021
업종 (주요생산품)
사업장 내 사고 건수 (최근 5년, 사업장)		수사중, 형사처벌 여부(벌금형 이상)	산재명단 공표여부 (최근 3년, 사업장/임원 등)		공정거래 위반여부 (최근 3년, 법인/임원)
임금체불 위반여부 (최근 3년, 사업주)		세금체납 공개여부 (국세, 관세, 지방세)	회계법인의 (의견거절, 부적정, 한정)인 상장회사		국가연구개발사업 참여제한 여부

[서식11]

장관표창에 대한 동의서

(임베디드소프트웨어산업 유공자포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명	대표자명을 기재하여주시기 바랍니다.
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 임베디드소프트웨어산업 유공자포상 후보자로 추천되는 것에 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침 및 각 기관 표창의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당하는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격 등이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.    .

신 청 인:             (서명 또는 직인)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 임베디드소프트웨어산업 유공자포상 후보자에 대한 추천제한 사유 해당여부 확인, 장관상장 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 수상내용, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 상장기록부는 영구, 상장추천서 및 상훈 민원 신청서는 5년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >